Эта информация предназначена для врачей,но нам тоже полезно это знать (IMG:
style_emoticons/default/laugh.gif)
Новые подходы к лечению тяжелых форм угревой болезни
Святенко Т.В., Пилипенко А.А.
Днепропетровская Государственная Медицинская Академия, г. Днепропетровск
Здоровье Украины. – 2005. – №8.
Угревая болезнь - это хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, наиболее часто встречающееся у лиц пубертатного и активного репродуктивного возраста. Начинается оно обычно у людей в возрасте 16-18 лет, но иногда и позже (вплоть до 30 лет). Нередко, у таких пациентов имеется отягощенный семейный анамнез [1]. Именно наследственный фактор определяет особенности строения и размера сальных желез, реакцию и восприимчивость придатков кожи к нейровегетативным воздействиям, что может на фоне предрасположенности пациента к акне при определенных условиях отяготить течение заболевания. У подростка, один или оба родителя которого страдали в юности угревой болезнью, риск возникновения акне по сравнению с ребенком с неотягощенной наследственностью значительно возрастает [17].
В большинстве случаев высыпания самопроизвольно разрешаются к 20 годам, но иногда заболевание может продолжаться длительно: приблизительно у 5% женщин и у 3% мужчин в возрасте 40-49 лет наблюдаются клинические проявления угревой болезни, а иногда акне наблюдаются вплоть до 60 лет [2]. Преимущество степени тяжести у мужчин, в сравнении с женщинами, с возрастом возрастает [18].
В последние годы проблема психосоматических расстройств и их коррекции у больных дерматозами приобретает все более актуальное значение [11]. Об этом свидетельствует рост числа научных работ и исследований, посвященных данному вопросу [12,13,14,15].
Угревые высыпания на открытых участках тела доставляют больным серьезные психологические переживания. По данным психологических опросов среди подростков, около 80% опрошенных считают, что самое непривлекательное в человеке - это угревая сыпь [20]. Наличие угревой сыпи на видимых участках кожи вызывает дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве).
Эмоциональная реакция является наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождается специфическим спектром вегетативных и эндокринных проявлений, среди которых и выброс стресс-гормонов, в том числе андрогенов, вызывающих функциональную активность андрогензависимых клеток-мишеней. Угнетение личностной оценки у пациентов с акне заставляет их постоянно переживать острые и хронические стрессовые ситуации, провоцируя вышеуказанную цепь метаболических изменений [10]. Известно, что половые стероиды андрогены не только определяют мужскую половую дифференциацию у мужчин, но и в физиологических концентрациях стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов, поскольку в данных дериватах кожи имеются андрогензависимые рецепторы [9].
Присутствие воспаленных «прыщиков», гнойничков, комедонов, пятен и рубчиков, сальный, неопрятный вид кожи на самых видных участках, вызывает сложности в общении и личной жизни, профессиональном устройстве, снижают самооценку, нередко приводят к полной изоляции, и в конце концов незначительная и совершенно банальная кожная проблема перерастает в личную трагедию.
В стрессовых ситуациях пациенты, особенно женщины, расковыривают и выдавливают угри, что еще больше ухудшает внешний вид кожи в связи с присоединяющимся воспалением. На таких травмированных участках остаются поверхностные рубцы, пятна, которые долго не заживают, кровянистые корочки [10].
Невротические состояния, развивающиеся при выраженных косметических дефектах кожи у женщин, опосредованно отражаются на состоянии репродуктивной системы. Так, исследованием И.В.Кондратенко (2001) было показано, что длительное течение акне и их нерациональное лечение у молодых женщин вызывало выраженные психоличностные изменения, что в свою очередь усугубляло течение других заболеваний. У большинства обследованных женщин невротизация выражалась в тревожности, напряжении, беспокойстве, растерянности, раздражительности, безынициативности и ряде других переживаний, связанных с неудовлетворенностью и социальной недооценкой [10]. Ранее такие женщины не могли рассчитывать на полноценную медицинскую помощь, которая, как правило, сводилась к редким визитам к косметологу и назначению малоэффективных наружных средств.
Акне проявляются в различных формах и вариантах.
В клинике выделяют следующие разновидности угревой сыпи:
Комедоны (comedo sou acne comedonica);
Папулезные и папуло-пустулезные угри (acne papulosa et papulopustulosa);
Индуративные угри (acne indurativa);
Флегмонозные угри (acne phlegmonosa);
Конглобатные или нагроможденные угри (acne conglobata);
Молниеносные угри (acne fulminans);
Инверсные угри (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).
Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей, при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом. Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), которые вызывают механическую обструкцию отверстий фолликулов. В некоторых зарубежных классификациях угревой болезни выделяется еще и особая форма угрей - acne mallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, отдыхавших на Майорке, которые пользовались маслом для загара, обладавшим комедогенным действием, следствием чего было появление угрей [10].
Тяжелая форма акне — шаровидная форма угрей (Аcne conglobata) относится, по клиническим проявлениям, к глубоким (свыше 5 мм) воспалительным элементам [4]. Конглобатные акне раньше рассматривались как подкожная хроническая форма обыкновенных угрей, но в последнее время большинство авторов считают ее самостоятельным заболеванием.
По данным некоторых исследований эта тяжелая форма угревой болезни наиболее часто наблюдается у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY). Нередко аcne сonglobatа сочетается с густой себореей. Клинически шаровидные угри характеризуются постепенным появлением множественных узловато-кистозных элементов, которые сообщаются между собой, а также крупными сгруппированными комедонами [2]. Шаровидные угри локализуются чаще на задней поверхности шеи, плечах, груди и спине, на лобке, в промежности и на ягодицах, где картина очень напоминает дермо-гиподермальный туберкулез с фистулами, а в подмышечных ямках - хронический гидраденит. Нередко поражается и кожа лица [1]. Исключением является поражение ладоней и подошв [2].
При аcne conglobata комедоны обильные и крупные, местами скученные, некоторые из них двойные, достигающие размера чечевицы. После их выдавливания остаются глубокие веретенообразные отверстия, а после выпавших самостоятельно гигантских угрей - блюдцеобразные блестящие вдавления. Всегда имеются поверхностные и глубокие очаги нагноения, иногда с очень большими абсцессами, которые, сливаясь под кожей, образуют сложный лабиринт ходов - туннелей, появляются фистулы. Гной густой, зеленоватый, зловонный. Заживление происходит крайне медленно с образованием очень типичных запавших атрофических рубцов. Вследствие наличия сообщающихся полостей в некоторых местах при незначительном усилии кожу больного можно собрать в широкие складки, как при cutis laxa. Исходом разрешения большинства элементов являются также гипертрофические и келоидные рубцы [1].
Общее состояние пациентов обычно удовлетворительное. В периоды обострения возможны лихорадка, боль в суставах. В крови иногда отмечаются выраженный полинуклеоз, гиперпротеинемия с гиперглобулинемией и снижением уровня альбуминов. Функциональные пробы печени могут быть положительными. Процесс протекает хронически вследствие бесконечных рецидивов. Обычно к 30 годам жизни заболевание затихает, в некоторых случаях оно может завершиться амилоидозом внутренних органов.
При локализации на коже волосистой части головы дерматоз принимает несколько иную форму, которую некоторые авторы выделяют под названием абсцедирующего надрывающего фолликулита и перифолликулита головы Гоффманна. Безболезненные синевато-красные напряженные и плотноэластические абсцессы размером до лесного ореха не все вскрываются наружу. Многие из них, как и на туловище, сливаются в глубине, образуя разветвленный лабиринт подкожных туннелей. На некоторых участках содержимое абсцессов рассасывается и происходит склерозирование фиброзной ткани. Характерно, что надавливание пальцем на какой-нибудь абсцесс вызывает появление кровянистого гноя в другом, иногда значительно удаленном вскрывшемся абсцессе. Валикообразные прослойки между абсцессами имеют гладкую поверхность и лишены волос. В углублениях между инфильтратами остаются пучки волос. У таких больных встречаются фолликулы с двумя или тремя волосами. Обычно видны немногочисленные большие комедоны, иногда они отсутствуют. Излюбленная локализация высыпаний - теменная и затылочная области, но нередко поражение захватывает весь череп, поверхность которого в таких случаях имеет вид извилин большого мозга. Дерматоз существует многие годы, периодически обостряясь. Болеют исключительно мужчины, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет [1].
Гистопатология. В воспалительный процесс вовлекаются несколько расположенных по соседству фолликулитов, сливающихся между собой. Чаще их бывает два, реже - три, соединяющихся между собой полостями в дерме и несколькими отверстиями, выходящими на поверхность. Содержимое их состоит из нейтрофильных гранулоцитов, продуктов распада коллагеновых волокон, эпителия фолликулов и сальных желез. Подобные расплавленные очаги обычно заживают атрофическими рубцами [1].
В настоящее время мы знаем значительно больше об акне, чем раньше, и специалист чаще всего может помочь больному. В связи с этим бытовавшее в прошлом мнение, что угри сами собой пройдут с возрастом и не стоит тратить усилия на их лечение, сейчас звучит просто абсурдно[10].
Общие принципы лечения данной патологии включают: противомикробную терапию (тетрациклин, эритромицин, линкомицина гидрохлорид), иммунокорригирующую и стимулирующую терапию (стафилококковый антифагин, нативный стафилококковый анатоксин, аутогемотерапия, пирогенал, декарис), применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, напроксен), гормональную терапию (Диане-35, Спиронолактон и др.), витаминотерапию, диетотерапию, лечение седативными препаратами, нейролептиками (по показаниям, консультация психотерапевта или психоневролога)[3]. Из физиотерапевтических методов лечения применяют: электрофорез салицилата натрия 10%, лидазы, цинка, кодеина; дарсонвализацию, УФ-облучения, диадинамофорез, диадинамотерапию, вакуумную терапию, душ пылевидный или нитевидный, грязевые аппликации, лазеротерапию по режиму низкоинтенсивного облучения, криотерапию, диатермокоагуляцию [10].Местно назначают топические антибиотики (наиболее популярные тетрациклин, эритромицин и клиндамицин), 2-10% гель бензоилпероксида, третиноин, 0,5-10% салициловая кислота, резорцин - до 3%, алантоин (0.5-2%), препараты серы (2-8%), крем Скинорен, Зинерит, молочко Видаля, лосьон ОXY.
Такие манипуляции как механическое раскрытие комедонов, пустул и кист может помочь больному эстетически, но мало влияет на течение акне. Иссечение, раскрытие и дренаж больших кистозных поражений может улучшить косметическое состояние. При наличии рубцов используют дермабразию и/или инъекции колагена. Также применяют химический пилинг с салициловой, молочной кислотами, альфа-гидроксикислотой и др.. В зависимости от способа пилинга (поверхностный, срединный, глубокий) эритема сохраняется от нескольких часов до 4 месяцев [18]. Больных следует предупредить, что только через 6-8 недель лечения можно заметить улучшения, а на спине, груди, плечах процесс регрессирует медленнее, чем на лице [18]. Однако, данное лечение дает лишь временное улучшение.
В настоящее время нашел широкое применение в клинической практике препарат Роаккутан (изотретиноином), производимый швейцарской фармацевтической компанией «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд». Роаккутан является наиболее эффективным препаратом для лечения средне тяжелых и тяжелых форм акне. Исследования, проведенные в Великобритании, Франции, Австрии и Новой Зеландии продемонстрировали, что лечение изотретиноином (Роаккутаном) тяжелых форм акне более эффективно и дешевле, чем традиционное лечение [6].
Роаккутан относится к группе синтетических ретиноидов. Являясь стериоизомером кислоты витамина А, он способен подавлять активность сальных желез, и, следовательно, уменьшать салоотделение, абсолютные размеры, а также общее количество сальных желез, сокращать содержание липидов поверхностного кожного покрова [3]. Роаккутан уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула, оказывает общее противовоспалительное действие за счет регулирующего влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза. Показаниями к назначению Роаккутана являются тяжелые, неподдающиеся другим видам терапии, формы узелково-кистозных акне, особенно кистозные и конглобатные акне, прежде всего с локализацией на туловище. Противопоказаниями к назначению Роаккутана являются выраженные нарушения функции печени и почек, гипервитаминоз А, значительно повышенный уровень липидов в плазме крови, беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находилось 22 больных (15 мужчин и 7 женщин), возрастом от 18 до 22 лет с конглобатными акне, распространенными на два и более топографических региона. Как правило, у больных патологический кожный процесс распространялся на кожу лица, плеч, спины и был представлен открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами и узлами. Давность заболевания составляла от 4 до 10 лет. Ранее больные занимались самолечением или находились на лечении традиционными методами (антибиотики, витаминотерапия, аутогемотерапия, иммуностимулирующие средства, контрацептивы у женщин, различные варианты местного и физиотерапевтического лечения, лазеротерапия), а также различными гомеопатическими средствами, вследствие чего у них отмечалось отсутствие эффекта или эффект был незначительным и временным.
Всем больным перед началом лечения и ежемесячно в процессе лечения проводили лабораторный контроль: общий анализ крови, мочи, триглицериды, холестерин, АСТ, щелочная фосфотаза, билирубин (с целью исключения патологии печени и почек).
Для лечения конглобатных угрей, мы применили всем больным препарат Роаккутан, производимый швейцарской фармацевтической компанией «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд».
Начальная доза Роаккутана составляла 0,5 мг/кг массы тела в сутки (два вида капсул Роаккутана по содержанию изотретиноина (13-цис-ретиноевой кислоты): по 10 мг и по 20 мг). Нами назначался Роаккутан в начальной дозе 10 мг (1 капсула) 1 раз в сутки на протяжении первого месяца лечения. На втором месяце терапии, при условии отсутствия или минимальной выраженности побочных симптомов, роаккутан назначали 20 мг (1 капсула) 1 раз в сутки. На третьем месяце ( и в случае необходимости четвертом месяце) лечения дозу снижали до 10 мг в сутки.
Результаты исследования.
В процессе проведенного лечения отмечалось значительное улучшение в течение патологического кожного процесса. Динамика изменений в количестве высыпаний на третьем и четвертом месяце лечения представлена на диаграммах 1 и 2 (с учетом средних значений количества высыпаний в описываемой группе больных).
Диаграмма 1. Динамика изменений патологического кожного процесса на коже лица на фоне лечения роаккутаном у больных конглобатными акне (n=22) на 3-м месяце лечения
Диаграмма 2. Динамика изменений патологического кожного процесса на коже лица на фоне лечения роаккутаном у больных конглобатными акне (n=22) на 4- м месяце лечения
Изменения со стороны крови отмечались у 4 пациентов и выражались в повышении трансаминаз (в среднем на 3-м месяце терапии) в 1,2 – 1,5 раза по сравнению с нормальными показателями. Данные изменения не потребовали отмены препарата. Таким пациентам в комплексное лечение добавляли легалон в средне терапевтических дозах. Уровень трансаминаз нормализовался у всех 4 больных в среднем через 1-1,5 месяца после отмены препарата.
С целью устранения побочного эффекта в виде сухости губ, мы применили Бальзам для губ с Кольд - кремом (Дерматологические лаборатории Авен, Пьер Фабр, Франция).
Полученные нами результаты свидетельствуют о значительном терапевтическом эффекте Роаккутана при сложных формах акне – шаровидных угрях. Данные клинического исследования указывают на возможность применения Роаккутана у данной категории больных.
ВЫВОДЫ:
Тактика ведения больных с конглобатными угрями представляет серьезную терапевтическую проблему в повседневной практике врачей дерматологов и косметологов.
Клиническое применение Роаккутана подтверждает эффективность препарата в терапии конглобатных акне и целесообразность его применения у этой категории больных.
Мониторинг состояния функции печени на фоне приема Роаккутана выявил изменения у 4 из 22 пациентов, выражающиеся в повышении трансаминаз (в среднем на 3-м месяце терапии) в 1,2 – 1,5 раза по сравнению с нормальными показателями, не требующими отмены препарата и транзиторно обратимыми у всех 4 больных в среднем через 1-1,5 месяца после отмены Роаккутана.
Литература
Ковалев В.М. Угревая сыпь - К.- 1991.- 143 с.
Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция. - СПб .- 1998.- 148с.
Орлов С.Л. Симпозиум "Применение ретиноидов в дерматологической практике". // Вестник дерматологии и венерологии. - М. - № 3. - 1992. - с. 75 - 77.
Проценко Т.В. Угревая болезнь (лекция для врачей ).- К.-2001.- 15 с.
Справочник Видаль. – 2004.
Канадский диагностический журнал. Приложение. - декабрь 1995.- 24 с.
Datuashvili M. Psychotherapeutic strategies in acne treatment. // Abstracts of the 10th Congress EADV. – Munich, Germany – October, 2001. – 15 (Suppl.2), 1-103 - P.256.
Bassi R. Is acne a psychosomatic disease? – Abstracts of the 9th Congress EADV. – Geneva, Switzerland. – 11-15 October, 2000. – P.17.
Роговская С.И Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин. // Клиническая лекция. – М. - 2003
Birnkrant MJ, Papadopoulos AJ, Schwartz RA, Lambert WC: Pyoderma gangrenosum, acne conglobata, and IgA gammopathy. Int J Dermatol 2003 Mar; 42(3): 213-6.
И.Н. Сосин, А.Г. Буявых Физиотерапия кожных и венерических болезней.// Практическое руководство. – С. – 2001г. – 333с.
Cunliffe WJ: Acne // 3rd ed. Martin Dunitz Publishers; 1993.
Jansen T, Burgdorf WH, Plewig G: Pathogenesis and treatment of acne in childhood // Pediatr Dermatol 1997 Jan-Feb; 14(1): 17-21.
Tan BB, Lear JT, Smith AG: Acne fulminans and erythema nodosum during isotretinoin therapy responding to dapsone. // Clin Exp Dermatol 1997 Jan; 22(1): 26-7.
Wollenberg A, Wolff H, Jansen T, et al: Acne conglobata and Klinefelter's syndrome // Br J Dermatol 1997 Mar; 136(3): 421-3.
Zaba R: Pathogenesis and treatment of acne vulgaris // Dermatol Alergol 2001; 18: 131-140.
Огурцова А.Н. Критерии оценки степени тяжести в выборе тактики лечения угревой болезни. // Дерматологія та венерологія. – К. - №1(23). – 2004г. - с.45-47.
Лечение вульгарных угрей. // Методические
ФАКТЫ! Которые необходимо знать, при лечение акне, научные статьи
10 Nov 2006, 15:29 
