Вождь
Группа: Ветераны
Сообщений: 1375
Регистрация: 24-February 07
Из: далека
Пользователь №: 6006
Репутация: 70
|
Современные аспекты этиопатогенеза Acne Vulgaris. Основные направления терапии данного заболевания
Забненкова О.В.
м.н.с. отдела медицинской косметологии
ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, г. Москва.
Эксперементальная и клиническая дерматокосметология № 1 , 2003г.
Acne vulgaris - заболевание, связанное с первичным поражением пилосебацейного комплекса.
Основополагающими факторами развития данного дерматоза являются:
Ретенционный гиперкератоз воронки акроинфундибуллюма
Гиперсекреция кожного сала и изменений его химического состава
Дисбаланс эпидермальных липидов
Интенсивная колонизация P.acnes
Развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах
Генетическая предрасположенность
Гормональный дисбаланс
Фолликулярная гиперреактивность [1,2,3,4]
Самые первые морфологические изменения при акне связаны с развитием ретенционного гиперкератоза воронки акроинфундибулюма и образованием микрокомедонов. Биохимические изменения, приводящие к повышению сцепления корнеоцитов, до конца не изучены. Усиление когезии клеток фолликулярного эпителия может происходит как следствие недостаточной дезинтеграции десмосом кератиноцитов в stratum corneum, так и при нарушении качественного и количественного состава эпидермальных липидов [5]. Изменения химического состава межклеточных липидов характеризуется в первую очередь снижением ацилцерамидов, сфинголипидов, свободных стеролов, линоленовой кислоты. Имеются данные, что увеличение сульфатных групп на поверхности кератиноцитов, вызванное врожденным дефицитом сульфатазной активности, приводит к повышению сцепления между соседними клетками. В результате нарушаются физиологические процессы десквамации и происходит утолщение рогового слоя [6,7].
Высокий уровень секреции сальных желез важное условие для формирования акне и часто коррелирует с тяжестью заболевания. Уменьшение гиперсекреции приводит к видимому клиническому улучшению. Уровень секреции себума определяется в первую очередь генетическими и гормональными факторами. Митотическая активность, синтез межклеточных липидов, себосекреция, рост волос, выраженность пигментации находятся под непосредственным контролем андрогенов: свободного тестостерона тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростерона и 4-андростендиона надпочечникового генеза. Это связано с тем, что на поверхности эпидермоцитов и себоцитов расположены рецепторы к половым гормонам. Но как показывают результаты многочисленных исследований, гиперсекреция кожного сала чаще является результатом повышенной чувствительности себоцитов к стероидам, а не следствием высокого уровня андрогенов. Такую повешенную чувствительность определяют присутствующие в клетках сальных желез ферменты: 17 - и 3 -гидроксистероиддегидрогеназа и 5 -редуктаза 1-типа. Первые два фермента метаболизируют андрогены надпочечникого генеза в свободный тестостерон. 5 -редуктаза переводит свободный тестостерон в дегидротестостерон, который и является непосредственным гормональным симулятором синтеза кожного сала [5,8].
Интересным является тот факт, что уровень общего тестостерона в крови у большинства больных акне не превышает нормы, но конверсия тестостерона в дегидротестотерон, у таких больных в 2-30 раз выше по сравнению со здоровыми. Причем на участках кожи с проявлениями акне данный процесс протекает наиболее активно. Наиболее чувствительными и достоверными маркерами клинически выявленной и скрытой форм гиперандрогенемии являются: фракция свободного тестостерона в сыворотке крови, половые стероиды связывающий глобулин, индекс свободных андрогенов [9]. В толерантных к терапии случаях целесообразно дополнить обследование определением уровня адренокортикоидов, прогестерона, соматотропного гормона, гормонов гипофиза и гипоталамуса.
Таким образом, повышенная секреция сальных желез и нарушение десквамации фолликулярного эпителия способствуют образованию микрокомедона. Создавшиеся анаэробные условия являются оптимальными для быстрого роста микроаэрофильных пропионбактерий, с жизнедеятельностью которых связывают формирование воспалительных форм акне.
Пропионбактерии - микроаэрофильные граммположительные микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры кожи. Существует несколько разновидностей данных микроорганизмов: P.acnes, Р.avidum, P.granulosum, P.innocium, P.propionicum. P.acnes играют основную роль в превращении комедонов в акнеформные воспалительные высыпания. Так комедоны образуются лишь при большом скоплении Р. acnes (106-108). Продукты жизнедеятельности P.acnes (липазы, протеазы и другие энзимы) стимулируют комедонообразование и повреждение фолликулярного эпителия. Данные бактерии продуцируют антигены, инициирующие образование ЦИК, а также хемоаттрактанты (полиморфно-ядерный лейкоцитарный хемотаксический фактор), проникающие через стенку интактного фолликула и инициирующего образование лейкоцитарного вала вокруг фолликула. Все это приводит к развитию перифолликулярной воспалительной реакции [10,11,12].
Хотя роль Р.аcnes в развитии воспаления несомненна, тем не менее, они не проявляют патогенных свойств у здоровых людей. Для того чтобы вызвать формирование одного пустулезного элемента, необходимо ввести в кожу около миллиарда пропионбактерий. Количество бактерий в высыпаниях не коррелирует с тяжестью заболевания. Наиболее высокая степень колонизации наблюдается при комедональной и папулопустулезной формах. Невысокое содержание этих микроорганизмов в нодулокистозных акне объясняется с фагоцитозом Р.аcnes. клетками микроокружения и генерацией лейкоцитами различных форм активного кислорода, губительно действующих на микроаэрофильные бактерии. Интересным является тот факт, что при тяжелых формах акне чаще выделяется P.granulosum. In vitro он обладает более выраженными протеолитическим и антигенстимулирующим действием. Но так как in vivo он не выделяется как монокультура, то вопрос о его патогенности остается открытым [5].
Последние данные исследований пересматривают этиологическую роль Р.а. Так инициирующим фактором воспаления возможно цитокины. Во всех комедонах у больных акне определяется высокий уровень интерлейкина-1. Гистологические исследование свежих высыпаний показало, что перифолликулярный инфильтрат представлен мононуклеарами и Т-клетками, а нейтрофилы появляются позже. Эффективность же антибиотикотерапии объясняется прежде всего ее противовоспалительной активностью [13]. Дискутируется роль свободных жирных кислот в патогенезе акне. Оказалось, что внутрикожное введение СЖК не приводит к образованию воспалительных элементов. Применение ингибитора липазы, приводящего к значительному снижению жирных кислот, оказалось не эффективным в профилактике развития воспалительных элементов. Интересным является и тот факт, что состав кожного сала остается неизменным даже при улучшении клинической картины [14].
Значительную роль в патогенезе акне играет наследственная предрасположенность. Для больных акне характерен генетически детерминированный тип секреции сальных желез, а также фолликулярная гиперреактивность. Которая проявляется в склонности к комедонообразованию и появлению воспалительных форм акне в ответ на экзогенные раздражители [15].
Клиническая картина при акне представлена как первичными акне-элементами (комедоны, папуло-пустулы, инфильтраты, кисты и пр.), так и вторичными - постэруптивными косметическими дефектами (дисхромии, псевдоатрофии, рубцы).
Выбор тактики лечения определяется, прежде всего, клинической формой заболевания и тяжестью течения, также учитывается наличие сопутствующей эндокринной и соматической патологии, психосоциальная адаптация больного.
К основным группам препаратов для лечения акне относят: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные, влияющие на фолликулярный гиперкеатоз.
Особенность acne vulgaris в том, что в результате воспалительного процесса у 95% пациентов на коже лица, груди, спины формируются стойкие косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к большинству методов косметической коррекции. Данные литературы и собственные клинические наблюдения показывают, что выраженность процесса рубцевания зависит не только от степени тяжести акне. Именно персистирующее воспаление приводит к формированию стойких деструктивных изменений кожи даже при поверхностных формах акне при длительности заболевания свыше 3 лет [16]. Косметические дефекты могут возникать также и в результате патомимии, или даже ятрогенного вмешательства.
А. Препараты с себосупрессивным действием. Рекомендуются при всех формах акне, за исключением комедональной формы легкой степени тяжести.
1. Ретиноиды
Изотретиноин (Роаккутан). Является самым эффективным препаратом при лечении тяжелых форм акне, при склонности к рубцеванию, при неэффективности традиционных методов лечения. Роаккутан вызывает стойкую ремиссию даже при тяжелых формах акне. Оказывает выраженное себосупрессивное, комедонолитическое действие, а также противовоспалительное и иммуномоделирующее. Эффект прямо пропорционален дозе препарата. Средняя доза 0,5-1мг/кг в сутки, не должна превышать 60мг/сут для женщин и 80мг/сут для мужчин. Суммарная доза 120 мг/кг позволяет достичь стойкой ремиссии у 85-90% пациентов. Рецидивы редки, наиболее частая их причина - тяжелые формы акне (нодулокистозная, флегмонозная и пр.). В этом случае необходим повторный курс Роаккутана в дозе 50% от первоначальной. У женщин одной из причин ранних рецидивов являются адреногенитальный синдром и другие гормональные нарушения [17,18].
Ретинол пальмитат (ретинол ацетат). Рекомендуется при акне легкой и средней степени тяжести в дозе 100-300 тыс. МЕ/сут. Продолжительность применения - 3-4 месяца [9]. Общие осложнения для ретиноидов - гепатотоксичность, эмбриотоксичность, сухость кожи, хейлиты, повышенная чувствительность к УФ.
2. Антиандрогены. Назначаются только женщинам в случае лабораторно подтвержденной гиперандрогенемии [5,19-21].
Ципротерон ацетат. Конкурентно блокирует рецепторы дегидротестостерона в клетках-мишенях. Входит в состав комбинированного противозачаточного препарата Диане-35, содержащего 2 мг ципротерон ацетата и 10мг этинил эстрадиола. Применяется по 1 капсуле в сутки с 1 по 25 день менструального цикла. Для достижения клинического эффекта (себосупрессии) необходим длительный прием препарата от 3 до 12 месяцев. Одновременное применение системных антибиотиков и гормональными препаратами может уменьшить контрацептивное действие последних.
Андрокур содержит 50 мг ципротерон ацетата. Данный препарат назначается при явлениях мускулинизации.
Верошпирон (спиронолактон) избирательно повреждает цитохром Р-450 в надпочечниках и яичках. В результате уменьшается активность цитохром зависимых ферментов: 17 -, 11 -, и 21 -гидроксилазы. Малые дозы (25-50 мг) обладают выраженным себосупрессивным действием. Рекомендуется при акне легкой и средней тяжести, профилактике предменструальных акне. Назначается женщинам старше 30 лет. Может вызывать нарушения менструального цикла.
Финастерид ингибирует 5 -редуктазу. Возможные побочные эффекты данного препарата еще мало изучены.
3. Эстрогены снижают синтез кожного сала за счет уменьшения образования андрогенов в яичниках путем прямого подавления секреции гонадотропина. Стимулируют синтез глобулина, связывающего стероиды. Данным терапевтический эффект наблюдается при дозе этинилэстрадиола не менее 50 мг. Большинство гормональных препаратов содержит не более 35 мг данного вещества и, поэтому они мало эффективны при лечении акне. Исключение составляют препараты, содержащие неандрогенный прогестин (норгестим, дезогестрела), оказывающие определенный терапевтический эффект.
Б. Препараты с антибактериальным действием.
1.Системные. Системные антибактериальные препараты помимо прямого бактериостатического действия обладают неспецифическим противовоспалительным эффектом [5,22,23]. Рекомендуются при пустулезной форме акне 3-4 степени тяжести и при нодулокистозных акне. Продолжительность применения от 14 дней до 21-28 - при высыпаниях на коже груди, спины. Наиболее часто используются следующие препараты (табл.№2).
Таблица №2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты
Доксициклин (Юнидокс-салютаб, Вибромицин)
0,1 Х 1-2 раза в сутки
Эритромицин
0,25 Х 4 раза в сутки
Джозамицин (Вильпрафен)
0,25-0,5 Х 4 раза в сутки
Азитромицин (Сумамед)
0,25 Х 1 раз в сутки
Кларитромицин (Биаксин)
0,25 Х 2-4 раза в сутки
Рокситромицин (Рулид)
0,15 Х 1-2 раз в сутки
Клиндамицин
0,15-0,3 Х 4 раза в сутки
Цефран
0,5 Х 3 раза в сутки
2. Антибактериальные препараты для наружного применения.
Эффективность антибактериальных препаратов для наружного применения значительно ниже, чем у системных. Подавление Р.аcnes является не полным и проявляется не ранее, чем через 3 недели. Рекомендуются при воспалительных акне формах акне легкой и средней тяжести, при тяжелых формах акне - как дополнение к системной антибиотикотерапии (таблица 3). Частота нанесения - 2 раза в сутки. Продолжительность применения не должна превышать более 5 недель в связи с риском развития резистентности микрофлоры [24,25,26].
Таблица 3. Антибактериальные препараты для наружного применения.
Активное вещество
Название препарата
Эритромицин
Зинерит лосьон
5% эритромициновый гель
5% эритромициновая паста
Клиндамицин
Далацин -Т 1% гель, лосьон
Линкомицин
5% линкомициновая паста
Метронидазол
Метрогил желе 1%
Розамед крем 1%
Фузидиновая кислота
Фуцидин крем
Бензоил пероксид
Базирон АС 5% гель
Бензоилпероксид - обладает широким спектром антибактериальной и противодрожжевой активностью. Рекомендуется при папулезной и папулопустулезной форме акне легкой и средней степени тяжести. In vitro показал себя более активным в отношение Р.аcnes по сравнению с антибиотиками для наружного применения, и не вызывал формирование резистентности. Бензоилпероксид не обладает себостатическим и комедонолитическим действием. Выпускаться в различных концентрациях, но при этом 2,5%, 5% и 10% обладают равной степенью антибактериальной активности. При ежедневном применении может вызывать сухость кожи и раздражение кожи [27].
В. Препараты, оказывающие противовоспалительное действие.
1. Системные.
При тяжелых формах акне, при назначении Роаккутана с целью предупреждения обострения на 14 день терапии применяются высокие дозы глюкокортикоидов (30-60 мг/сут) коротким курсом. Рекомендуемая доза 1мг/кг в течение первой недели с последующим снижением дозы. Альтернативой является применение триамцинолона ацетонида 40мг в/м.
Малые дозы преднизолона (2-2,5 мг/сут) оказывают положительное влияние у женщин с нарушением 11- и 21-гидроксилазы. Одновременное применение стероидов и эстрогенов оказывает более выраженное себосупрессивное действие, чем каждый препарат в отдельности [5].
Выраженный положительный результат при лечении нодулокистозных акне был получен нами при внутриочаговом введении триамциналона (Дипроспан, Кеналог) в разведении 1:1 с гентамицином. Объем вводимого препарата зависит только от размера кисты, так при диаметре 1см - вводится около 0,05-0,075 мл. Такие инъекции выполняются с периодичностью 1 раз в 1-2 недели. Важно, чтобы данные препараты вводились строго в полость кисты. Иначе, попадание триамцинолона в гиподерму или дерму может вызвать атрофию тканей.
2. Препараты для наружного применения с противовоспалительной активностью.
Рекомендуются при папулезных формах акне, при пустулезных акне легкой степени тяжести, после антибиотикотерапии - для профилактики рецидива заболевания.
Скинорен содержит 20% азелаиновой кислоты. Противовоспалительное действие азелаиновой кислоты связано с ингибирующим влиянием на нейтрофилы и уменьшением активных форм кислорода. В высоких концентрациях обладает умеренным бактерицидным действием в отношении Staph.aureus et epidermidis, P.acnes, Klebsiella aerogenes, Proteus mirabilis, Candida albicans [28,29,30].
Куриозин содержит гиалуронат цинка, оказывает умеренное противовоспалительное действие.
Г. Препараты, нормализующие процессы кератинизации.
Нормализация процессов кератинизации в устье фолликула является одним из наиболее важных направлений в лечении акне. Устранение ретенционного гиперкератоза восстанавливает нормальный отток кожного сала и создает неблагоприятные условия для размножения P.acnes. Т.о. все препараты данной группы оказывают не только комедонолитическое действие, но и непрямое бактериостатическое, предотвращают появление комедонов и воспалительных акне-элементов. Это единственный метод профилактики рецидивов acne vulgaris и, следовательно, предупреждает формирование постэруптивных деструктивных изменений кожи у таких больных.
К препаратам данной группы не развивается привыкание, они не оказывают системного действия, что позволяет использовать их длительно.
1.Топические ретиноиды
Третиноин (Ретин-А, Айрол, Локацид)
Изотретиноин (Ретиноевая мазь)
Топические ретиноиды предотвращают образование микрокомедонов, чем объясняется их лечебное и профилактическое действие при лечении акне. Подавляя синтез тонофиламентов, стимулируют отделение десмосом и уменьшают когезию корнеоцитов. Обладают слабым противовоспалительным действием, связанное с улучшением микроциркуляции и дренированием папулопустулезных элементов.
Положительные эффекты наиболее заметны при лечении комедональных форм. Рекомендуется использовать при косметических акне, хлоракне, после системной антибиотикотерапии.
Топические ретиноиды всегда вызывают обострения акне на 10-14 день применения. В связи с этим и из-за множества побочных реакций: выраженного раздражающего действия, повышения чувствительности кожи к УФ и пр. - вышеперечисленные препараты в настоящее время мало используются [31,32,33,34].
2. Адапален (Дифферин 0,1% гель) - производное нафтойной кислоты с ретиноноидо-подобным действием. Молекула адапалена селективно связывается с -RAR рецепторами, расположенными преимущественно в infrainfundibulum сальноволосяного фолликула. Отсутствие взаимодействия с -RAR, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использовании препаратов группы третиноина [35,36].
Адапален рекомендуется применять при комедональной форме акне, при папулезной - легкой степени тяжести, после антибиотикотерапии.
3. Альфагидроксильные кислоты.
Альфагидроксильные кислоты (АНА) способны контролировать процессы кератинизации эпидермиса, ослаКак я вас всех люблю! сцепление между корнеоцитами. Усиление десквамации связано с воздействием на активность ферментов, участвующих в формировании ионных связей и определяющих силу сцепления кератиноцитов. Известно, что АНА напрямую угнетают активность ферментов, отвечающих за сульфатирование и фосфорилирование мукополисахаридов, гликопротеинов, стеринов и фосфолипидов на поверхности клеток. Выступая в качестве акцепторов фосфатных групп с образованием фосфорилированных АНА, они замещают сульфатные и фосфатные группы в реакциях, катализируемых этими энзимами. Все это приводит к уменьшению количества сульфатных групп на поверхности клеток и ослаблению сцепления между кератиноцитами. Причем АНА вызывают дезагрегацию в нижних слоях кератиноцитов, что отличает их от истинных кератолитиков.
Существуют данные о положительном влиянии АНА на синтез ацилцерамидов. АНА также обладают противовоспалительным действием, поскольку оказывают влияние на медиаторы воспаления, снижая выработку супероксидрадикала и участвуя в функционировании В- и Т-лимфоцитов [37,38,39].
Высокие концентрации не нейтрализованных альфагидроксильных кислот (30%-70%, рН ниже - 2,0) используются для проведения поверхностных дерматологических химических пилингов. Значительное усиление десквамации в результате данных процедур приводит к повышению митотической активности базальных кератиноцитов и ускорению обновления эпидермиса, усилению синтеза коллагена I типа и гликозамингликанов фибробластами. Благодаря этим свойствам АНА показали себя высокоэффективными при коррекции поствоспалительных изменений кожи. [41,42].
Д. Дополнительные методы лечения.
С целью ускорения разрешение воспалительных акне-элементов терапия акне может быть дополнена рядом физиотерапевтических процедур: криотерапия, электрофорез с 10% раствором ихтиола, озонотерапия, лечение гелий-неоновым лазером, мезотерапия (хорошо зарекомендовали себя Рибомунил, Траумель и пр.) При тяжелых формах акне, в случае невозможности приема Роаккутана (чаще всего по экономическим причинам) хороший терапевтический эффект можно достичь, проводя таким больным аутогемотерапию.
Е. Коррекция поствоспалительных косметических дефектов.
Коррекция вторичных изменений кожи при акне представляет определенные трудности. Это связано с тем, что сформировавшиеся в результате воспалительного процесса дисхромии, псевдоатрофии и рубцы толерантны к большинству методов терапии. Для коррекции косметических недостатков применяют различные виды шлифовок (микрокристаллическую шлифовку кожи и дермабразию), поверхностные и срединные химические пилинги с использованием АНА, трихлоруксусной кислоты, фенола и пр., а также шлифовку кожи СО2-лазером, инъекции микроимплантантов.
Существенным недостатком подавляющего большинства шлифовок и пилингов - высокий риск рецидива акне у таких больных. Проведение данных методов возможно только на фоне полного купирования воспалительного процесса, что достаточно сложно, учитывая рецидивирующий характер течения заболевания.
Именно поэтому дерматологические химические пилинги альфагидроксильными кислотами являются одним из оптимальных методов лечения постакне. Помимо выраженного положительного эффекта при лечении постэруптивных изменений кожи, высокие концентрации АНА оказывают комедонолитическое действие, улучшают дренирование сальных желез [43,44]. Вышеперечисленные свойства АНА послужили основанием для изучения клинической эффективности альфагидроксильных кислот при поверхностных формах acne vulgaris.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением в ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ в период с 2000-2003гг. находилось 138 больных (96 женщин и 42 мужчин) с поверхностными формами акне в возрасте от 13 до 35 лет. Из них 28,99% - с комедональной, 71,01% - с папулопустулезной формами акне. Дисхромии были определены - у 35% пациентов с комедональной формой и в 100% случаев при папулопустулезной форме. 62,24% больных с папулопустулезной формой акне имели множественные псевдоатрофии и рубцы. Причем, среди пациентов, страдающих воспалительными формами акне менее 1 года, псевдоатрофии и рубцы были определены всего у 9,18 % больных. При продолжительности заболевания 2 года - уже у 37,76% , 3 года - у 73,46%, более 5 лет - в 93,88% случаев.
Для проведения сравнительной оценки клинической эффективности альфагидроксильных кислот при лечении поверхностных форм акне мы разделили наших пациентов на 3 группы. I группа (32 человека) - получали монотерапию альфагидроксикислотами, II группа (69 человек) - получали традиционную терапию (себосупрессивные препараты, системные и топические антибактериальные и АНА), III группа - группа контроля (48 человек) - получали традиционную терапию.
Из группы альфагидроксильных кислот мы использовали гликолевую кислоту - как наиболее активную - в различной концентрации. Активность АНА и, следовательно, их клиническая эффективность может значительно различаться в зависимости от концентрации кислот и экспозиции. Поэтому для объективизации оценки эффективности АНА мы изучали динамику регрессирования первичных и вторичных акне-элементов после однократного нанесения 30% (рН 1,99), 50% (рН 1,80), 70% (рН 1,66) раствора гликолевой кислоты с экспозицией равной 1 и 5 минут. Количество комедонов, папулопустул и постэруптивных косметических дефектов оценивалась до процедуры химического пилинга и на 7 день после. Курс лечения состоял из 6-8 процедур поверхностного химического пилинга, перерыв между сеансами - 7-10 дней.
Из дополнительных методов обследования у пациентов I, II, III групп проводилось микробиологическое исследование степени бактериальной обсемененности кожи лица с определением чувствительности к ряду антибиотиков.
Результаты.
Проведенное нами исследование показало, что максимальным комедонолитическим эффектом обладает 70% раствор гликолевой кислоты с экспозицией - 5 минут. В отношение папулопустулезных элементов - 30%, 50% и 70% растворы гликолевая кислота обладают одинаковой разрешающей активностью. А увеличение экспозиции усиливает терапевтическое действие АНА. (таблица № 4).
1,2 Исходное количество комедонов и папулопустул было принято за 100%.
При лечении постэруптивных изменений кожи мы определили низкую эффективность 30% и 50% растворов гликолевой кислоты. Наиболее выраженную динамику мы наблюдали при использовании 70% гликолевой кислоты с экспозицией - 5 минут. Результат также зависел и от количества проводимых процедур. При проведении 6 сеансов регрессировало 55,6% пятен и 23,9% псевдоатрофий, а при 8 - уже 92,3% и 54,3% соответственно. Количество рубцовых изменений осталось без изменений.
Результаты микробиологического исследования показали, что исходная степень микробной колонизации P. acnes и Staph. epidermidis значительно различается у отдельных пациентов от 2,1 Х 104 до 5,5 Х 106 и от 3,2 Х 104 до 2,9 Х 106 соответственно. Средние показатели микробной обсемененности составили: P. acnes - 2,0 Х 106 и Staph. epid 3,6 Х 105. Нами была отмечена высокая степень исходной резистентности Staph. epidermidis к наиболее часто применяемым при лечении акне антибиотикам: к клиндамицину - у 34,44% больных, к эритромицину и к доксициклину у 20,0% пациентов. После проведения курса поверхностного химического пилинга (6 поцедур) количество P. acnes уменьшилось с 2,0 Х 106 до 2,0 Х 104. Такие показатели не превышают уровня бактерионосительства и являются физиологичным для кожи лица. Таким образом, АНА за счет анаэробных условий, необходимых для размножения коринебактерий, оказывают опосредованное антибактериальное действие. В I группе пациентов, использующих только АНА, количество Staph. epidermidis увеличилось в 104 (с 3,6 Х 105 до 3,4 Х 109). Это компенсаторная реакцией в ответ на снижение уровня пропионбактерий. Во II группе больных при сочетанном применении АНА и антибактериальных препаратов мы наблюдали уменьшение степени обсемененности и пропионбактерий, и стафилококка (до 1,8 Х 102 и 2,8 Х 102 соответсвенно). В этой группе после проведенной антибиотикотерапии мы наблюдали изменение степени чувствительности Staph. epidermidis преимущественно к эритромицину и клиндамицину.
Сравнительную оценку эффективности в I, II, III группах проводили на основании анализа динамики исчезновения основных морфологических признаков, патологических симптомов и субъективных ощущений. Полное исчезновение клинических признаков оценивалось как клиническое выздоровление, разрешение очагов поражения более чем, на 75% - как значительное улучшение, менее чем на 50% - улучшение, менее чем на 25% - без эффекта (график № 1 и №2).
График №1. Результаты лечения комедональной формы акне в 1, 2, 3 группе График №2 Результаты лечения папулопустулезной формы акне в 1, 2, 3 группе
Полученные нами данные показали, наиболее выраженное комедонолитический эффект был получен при сочетанном применении АНА и системных ретиноидов (ретинола пальмитата в дозе до 100 тыс. МЕ). Это связано с потенцированием комедонолитического эффекта гликолевой кислоты и себосупрессивного действия системных ретиноидов. При увеличении дозы ретинола пальмитата у подавляющего большинства пациентов мы получали выраженное раздражающее действие при нанесении гликолевой кислоты.
При лечении воспалительных форм акне применение системных и топических антибиотиков является приоритетным. При этом комплексная терапия (АНА и антибактериальные препараты) во II группе позволила достичь клинического выздоровления у 78,57% пациентов, а при использовании только антибактериальных препаратов (III группа) этот показатель был ниже на 18,57%. Но даже при монотерапии АНА (I группа) мы наблюдали положительную динамику - клиническое выздоровление было получено в 37,5% случаев, а значительное улучшение у 50% больных. В связи с этим мы можем рекомендовать данную методику пациентам с поверхностными воспалительными формами акне при непереносимости или противопоказаниях к антибактериальным препаратам.
На фоне проводимого лечения нами и всеми пациентами I и II групп была отмечена выраженая положительная динамика коррекции постэруптивных косметических дефектов. В III группе количество и выраженность дисхромий и псевдоатрофий осталось без изменения.
Выводы.
Распространенность и выраженность деструктивных изменений зависит не только от клинической формы акне. Существует корреляция между продолжительностью заболевания и выраженностью поствоспалительных изменений кожи. К сожалению, на первом году болезни за медицинской помощью обращаются только 7,97% пациентов - преимущественно с тяжелыми формами акне или с наследственной отягощенностью по данному заболеванию.
Высокий риск формирования деструктивно-атрофических изменений кожи в результате персистирующего воспаления даже при поверхностных "легких" формах акне свидетельствует о необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных не только на купирование воспалительного процесса. Не менее важным является предупреждение рецидивов заболевания, что позволит снизить вероятность появления рубцовых деформаций кожи у таких больных. Подавление размножения условно-патогенной микрофлоры является основным направлением в лечении и профилактике воспалительных форм акне. Хотя антибактериальные препараты являются высокоэффективными при купировании воспалительного процесса, они нередко инициируют резистеностность условно-патогенной микрофлоры.
Ретенционный гиперкератоз акроворонки фолликула - один из основных факторов патогенеза acne vulgaris, является необходимым условием для образования первичных акне-элементов и размножения P.acnes. Альфагидроксильные кислоты, обладающие положительным действием при лечении постэруптивных косметических дефектов, оказывают комедонолитическое действие, улучшают дренирование сальных желез, устраняют анаэробных условия, необходимые для размножения пропионбактерий, потенцируют действие антибактериальных препаратов за счет улучшения проникновения их в кожу, что обосновывает их патогенетическое применение при лечении поверхностных форм акне. А отсутствие токсического системного действия, выраженных побочных реакций и резистентности позволяет использовать АНА в течение длительного времени.
Из особенности применения АНА у пациентов с акне отметить следующее:
Невысокая эффективность 30% и 50% растворов гликолевой кислоты. Такая реакция, по-видимому, связана с гиперсекрецией себума, инактивирующего гликолевую кислоту.
Гликолевые кислоты хорошо сочетаются со всеми другими препаратами для лечения акне (себосупрессорами, противовоспалительными, антибактериальными), потенцируют их действие. Исключение составляют только топические ретиноиды. Поведение гликолевого пилинга возможно при приеме ретинола пальмитата, но доза последнего не должна превышать 100 тыс.МЕ/сут.
В связи с тем, что патологический фолликулярный гиперкератоз по данным литературы восстанавливается через 3 недели после последнего применения АНА, мы рекомендуем проведения 1 сеанса поверхностного химического пилинга 70% гликолевой кислотой 1 раз в месяц. Это позволит предупредить формирование новых комедонов.
Поверхностные химические пилинги пациентам с I-III фототипом кожи возможно проводить в течение всего года, пациентам с IV-VI только в осенне-зимний период - в связи с риском появления гиперпигментаций при избыточной солнечной инсоляции.
|
ФАКТЫ! Которые необходимо знать, при лечение акне, научные статьи
10 Nov 2006, 15:29 
